Dane wnioskodawcy

Nazwisko i Imię  / Jednostka:

Adres:...........................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art.2 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dn. 6 września 2001 r.  (Dz. U.   Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

Sposób i forma udostępnienia informacji:*

• dostęp do przeglądania informacji w …………………
• kserokopia
• pliki komputerowe

Forma przekazania informacji:

• Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres:
• Przesłanie informacji pocztą pod adres:**.............
• Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Miejscowość, data                                  podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie   z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.